意大利学者对9例内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)失败患者进行了介入性超声内镜(EUS)下胆管造影(IEUC),初步结果证实了EUS介入操作解决胆管良恶性梗阻的可行性以及安全性。文章发表于《内镜》(Endoscopy 2008, 40, 336)。
研究者采用大孔道线阵超声内镜估测胃肠壁和梗阻近端胆管之间距离,经多普勒超声除外穿刺途径没有血管后,确定穿刺位点和方向,用19 G或22 G的穿刺针穿刺并抽吸出胆汁后,注射碘造影剂进行胆管造影(图1)。然后进行对接操作:将0.018(=0.45mm)英寸细导丝经穿刺孔道置入胆管内,导丝向下延伸并经十二指肠乳头进入肠腔,用圈套器抓住导丝然后将其经超声内镜拉出,随后退出超声内镜,换用普通十二指肠镜,顺导丝置入胆管支架。如果导丝无法通过乳头进入十二指肠腔,则在肠壁上行预切开。拉出细导丝后,换用0.035英寸(=0.89mm)导丝,然后用4mm×2cm的胆管球囊导管进行扩张,必要情况下置入塑料支架。
9例患者中4例对接操作成功,4例在预切开后人为制造了十二指肠-胆管瘘(新乳头图2、图3)、其中1例患者接受第二次内镜操作时置入了永久性金属支架(图4),1例患者磁共振胰胆管成像(MRCP)提示可疑胆管结石,穿刺后胆管造影正常,造影剂可经乳头进入十二指肠,因而胆管穿刺仅起到诊断作用。1例患者术后15天死于肝硬化所致的肝功能衰竭,其余患者黄疸缓解,随诊6~8个月,未出现早期或晚期并发症。(费贵军)
超声内镜引导下穿刺置入导丝为众多内镜下治疗提供了基础。近期有很多报告ERCP失败后采用EUS介入治疗进行梗阻胆管肠腔内引流,并取得很好的疗效,可能是经皮经肝胆汁引流(PTCD)的有效替代方法,但样本量都很小,难以确证其在临床上的应用,需要进一步的前瞻性对照研究证实。(姚方 钱家鸣)
